Основными документами в медицинской практике являются история болезни для стационарных больных и амбулаторная карта для пациентов, обращающихся за медицинской помощью в поликлинику, медицинский и здравпункты. Оба эти документа имеют первостепенное и научное значение, и вот уже на протяжении 80 лет почти без исправлений используются медицинскими работниками.
Глубокий анализ, сопоставление многих историй болезней при условии их точного и подробного ведения дают возможность исследователю делать важные объективные выводы – научные, статистические, клинические, организационные и т.д. Выдающийся русскийтерапевт М.Я.Мудров, лично написав за свою практическую деятельность более 20 тысяч историй болезней, называл такой клинический архив “сокровищем”. Увозя его среди самых ценных вещей в эвакуацию (во время войны с Наполеоном), ученый говорил: “Сие сокровище для меня дороже всей моей библиотеки. Печатные книги везде можно найти, а истории болезни нигде”. Значение истории болезни как важного документа отмечал С.С.Гирголав.
Он писал: “Важнейшим документом во всех отношениях является история болезни… Часто трудно предполагать, в каком направлении будет использоваться данная история болезни, а отсюда вывод – каждая история болезни должна заслуживать того, чтобы стать документом”. Действительно, история болезни – важнейший медицинский документ, но при одном непременном условии – когда этот документ составляет не только квалифицированный, но и добросовестный, честный врач. Правильное ведение истории болезни имеет для врача большое воспитательное значение, укрепляя в нем чувство ответственности.
Совершенно был прав академик М.В.Черноруцкий, который считал, что “у постели больного с историей болезни в руках формируется будущий врач”. При длительном нахождении больного в отделении и в ходе обследования в историю болезни вносятся данные как клинических, так и параклинических обследований, записи консультантов, что при сопоставлении этих данных дает врачу основание поставить верный диагноз и назначить раннее и своевременное лечение. Все сведения о больном должны быть тщательно внесены в историю болезни, потому что иногда этот врачебный документ становится предметом тщательного изучения органами прокуратуры или рецензирования оппонентами по поручению правоохранительных органов, как следствие допущенных ошибок в ходе проведения сложных операций или неправильного лечения. Таким образом, история болезни, по образному выражению врачей, пишется не только для врача, больного, но и для прокурора.
Следует отметить, что введенная история болезни еще в 1929 году почти не претерпела существенных изменений. Это говорит о том, что эта форма медицинской документации была составлена с перспективой на много лет вперед. Общие принципы ведения истории болезни и амбулаторной карты не изменились до настоящего времени. В обязательном порядке предусматривается личная подпись врача, делающего запись в истории болезни. Контроль за правилом ведения и хранения медицинской документации возлагается на заведующих отделениями, поликлиник, здравпунктов и главных врачей учреждений здравоохранения. Появляющиеся порой в основном почему-то на страницах не медицинской печати призывы “разгрузить память врача”, отменить “писанину”, вменить полностью в обязанности медсестер канцелярскую работу по ведению истории болезни и тому подобное часто имеют неконструктивный характер и вряд ли принесут медицинской практике существенную пользу. Вопрос должен быть поставлен в другой плоскости.
Раз значительную часть рабочего времени врача занимает оформление медицинской документации, а история болезни и амбулаторная карта являются документами, то за их ведение должна проводиться доплата к заработной плате. Получают же учителя материальное вознаграждение за проверку ученических тетрадей. Ведь составление истории болезни – ответственная, творческая работа врача по ведению медицинской документации, а не механическая бездумная запись стереотипных выражений.
Это, наконец, прямая обязанность врача по юридическому (правовому) оформлению закрепления данных объективного состояния больного. Добросовестное, тщательное и своевременное составление и ведение любой медицинской документации следует считать одним из ведущих требований врачебной этики и деонтологии врача. Естественно, в ХХI веке, в век компьютеров, необходимо разрабатывать и широко внедрять новые прогрессивные и эффективные методы работы врача с медицинской документацией. Но все упирается в финансирование.
Мы предлагаем ввести протокольную форму ведения болезни с использованием диктофонного метода. Наилучшим вариантом, на наш взгляд, была бы компьютерная форма истории болезни. Разработать ее не сложно, но опять – все упирается в финансирование. Мы считаем, что даже существующие формы отчетной документации требуют тщательных отношений к ее ведению. Так как она наряду с научным, лечебным и отчетным, имеет и юридическое значение. Во-первых, история болезни (амбулаторная карта) может быть использована в качестве источника доказательств по уголовным делам, например, в случаях умышленного нанесения телесных повреждений, дорожно-транспортного травматизма, бытового и производственного травматизма. Во-вторых, в ряде случаев при рассмотрении гражданских дел, связанных, в частности, с потерей трудоспособности.
В-третьих, особое значение истории болезни и другие медицинские документы принимают при проведении судебно-медицинской экспертизы, по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников. Содержание предоставленных на экспертизу медицинских документов, являющихся практически единственными объектами экспертного анализа, в конечном итоге и предопределяет смысл и объективность экспертных выводов. “Врачу надлежит всегда помнить, что нерадиво и неправильно составляемая история болезни – первый его обвинитель”, — писал профессор М.И.Райский. В случае же необоснованного обвинения медицинского персонала в ненадлежащем оказании помощи больному история болезни, при условии ее доброкачественного ведения, как раз и является тем документом, который может полностью оправдать действия врача.
Однако проведенный анализ состояния этого вида врачебной деятельности показал и то, что еще далеко не все врачи и руководители учреждений здравоохранения в достаточной мере осознают его важность и необходимость действенного контроля за качеством ведения медицинской документации. Все врачебные документы, особенно выдаваемые на руки пациентам, должны быть правильно и грамотно оформлены. Естественно, что абсурдно составленные документы, предоставленные родственникам, не способствуют повышению врачебного авторитета среди населения.
Кроме того, логично предположить (и это подтверждает врачебная и экспертная практика), что врачи, недобросовестно относящиеся к ведению медицинской документации, зачастую также ненадлежаще относятся к выполнению своего профессионального долга по отношению к больным. С подобными явлениями необходимо вести целенаправленную и непримиримую борьбу.
По материалам: postironic.org